Kuesioner Klinik Sahid Sahirman Medical Centre

Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu Anda selama 30 hari terakhir.

To better understand your health condition, we will ask you 20 questions related to specific complaints or problems that may have bothered you during the last 30 days.

Silakan lengkapi 2 Kuesioner di bawah ini

Please complete the 2 questionnaires below

Nama Lengkap *

Name

Perusahaan *

Company

NIK KTP *

NIK identification

Tanggal lahir *

1. Apakah anda sering menderita sakit kepala?

Do you often suffer from headaches?

Ya Tidak

2. Apakah anda tidak nafsu makan?

Do you have no appetite?

Ya Tidak

3. Apakah anda sulit tidur?

Are you having trouble sleeping?

Ya Tidak

4. Apakah anda mudah takut?

Do you get scared easily?

Ya Tidak

5. Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?

Are you feeling tense, anxious or worried?

Ya Tidak

6. Apakah tangan anda gemetar?

Are your hands shaking?

Ya Tidak

7. Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?

Is your digestion disturbed/bad?

Ya Tidak

8. Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?

Are you having trouble thinking clearly?

Ya Tidak

9. Apakah anda merasa tidak bahagia?

Are you feeling unhappy?

Ya Tidak

10. Apakah anda menangis lebih sering?

Are you crying more often?

Ya Tidak

11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari?

Do you find it difficult to enjoy everyday activities?

Ya Tidak

12. Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?

Do you have difficulty making decisions?

Ya Tidak

13. Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?

Is your daily work being disrupted?

Ya Tidak

14. Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?

Are you unable to do anything useful in life?

Ya Tidak

15. Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?

Have you lost interest in things?

Ya Tidak

16. Apakah anda merasa tidak berharga?

Do you feel worthless?

Ya Tidak

17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?

Have you had thoughts of ending your life?

Ya Tidak

18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?

Do you feel tired all the time?

Ya Tidak

19. Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?

Are you experiencing discomfort in your stomach?

Ya Tidak

20. Apakah anda mudah lelah?

Do you get tired easily?

Ya Tidak

1. Tujuan tugas-tugas dan pekerjaan saya tidak jelas

The objectives of my tasks and work are unclear

Welcome!

Self Reporting Questionnaire

Survey Depression Scale